O INSS pode ser obrigado a fornecer próteses e órteses?

A necessidade de próteses e órteses pode surgir de diversas condições de saúde, impactando significativamente a qualidade de vida. No Brasil, o acesso a esses dispositivos é um tema de grande relevância, especialmente quando se discute a responsabilidade de órgãos públicos como o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) em seu fornecimento.

O INSS pode ser obrigado a fornecer próteses e órteses?

A questão sobre a obrigatoriedade do INSS em fornecer próteses e órteses é complexa e frequentemente gera dúvidas. É fundamental esclarecer que, diretamente, o INSS não possui uma atribuição legal para o fornecimento desses dispositivos. A principal função do INSS é a gestão e o pagamento de benefícios previdenciários, como aposentadorias, auxílios-doença e pensões, que visam garantir a subsistência do segurado em situações de incapacidade ou idade avançada.

A responsabilidade pelo fornecimento de próteses e órteses no Brasil recai, primariamente, sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), que deve garantir o acesso universal, integral e gratuito à saúde, incluindo a assistência farmacêutica e o fornecimento de órteses e próteses.

Em relação aos planos de saúde, a Lei n. 9.656/1998 estabelece critérios específicos. Conforme o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o art. 10, VII, da referida lei indica que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Isso significa que a cobertura legal mínima obrigatória por planos de saúde está condicionada à necessidade do dispositivo para que um ato cirúrgico atinja sua finalidade.

"O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021)."

Portanto, a confusão pode surgir do fato de que a necessidade de uma prótese ou órtese pode estar relacionada a uma condição de saúde que também gera um benefício previdenciário. Contudo, o benefício do INSS visa compensar a incapacidade para o trabalho, e não o fornecimento direto do dispositivo.

Qual a diferença entre prótese e órtese?

Embora frequentemente mencionadas juntas, próteses e órteses possuem finalidades distintas e são projetadas para diferentes propósitos. Compreender essa diferença é crucial para entender a aplicação e a cobertura desses dispositivos.

• Prótese: Uma prótese é um dispositivo que substitui uma parte do corpo que está ausente ou foi perdida devido a trauma, doença ou condição congênita. Seu objetivo principal é restaurar a função e, em muitos casos, a aparência da parte do corpo substituída.

  • Exemplos: pernas mecânicas, braços protéticos, olhos artificiais, próteses dentárias, implantes mamários.
  • Função: Substituição de membros ou órgãos, restaurando a capacidade de movimento, preensão, visão, etc.

• Órtese: Uma órtese é um dispositivo que auxilia, corrige ou melhora a função de uma parte do corpo existente. Ela não substitui, mas sim apoia, estabiliza, imobiliza ou corrige deformidades.

  • Exemplos: joelheiras ortopédicas, coletes para correção postural, talas para imobilização, palmilhas ortopédicas, aparelhos auditivos.
  • Função: Suporte, correção, alívio da dor, prevenção de deformidades, auxílio na reabilitação.

A distinção é importante também no contexto da cobertura por planos de saúde. O STJ esclarece que, para que uma prótese ou órtese seja considerada ligada a um ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, ela deve possuir as seguintes características:

• Ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano;
• Ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução;
• Permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.

"Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).

Quais os requisitos para o INSS cobrir próteses e órteses?

Como mencionado, o INSS não tem a atribuição direta de fornecer próteses e órteses. A responsabilidade primária por esse fornecimento é do Sistema Único de Saúde (SUS). Portanto, os requisitos para a cobertura de próteses e órteses devem ser buscados nas normas e diretrizes do SUS.

O SUS, por meio de suas unidades de saúde (hospitais, clínicas especializadas, centros de reabilitação), oferece acesso a esses dispositivos. Os requisitos gerais incluem:

• Prescrição Médica: A necessidade da prótese ou órtese deve ser atestada por um profissional de saúde do SUS, por meio de laudo médico detalhado, que especifique o tipo de dispositivo, suas características e a justificativa clínica para seu uso.
• Avaliação Multiprofissional: Em muitos casos, especialmente para dispositivos de maior complexidade, é exigida uma avaliação por uma equipe multiprofissional (médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, etc.) para determinar a adequação e a real necessidade do dispositivo.
• Elegibilidade: O paciente deve ser usuário do SUS, o que significa ter um Cartão Nacional de Saúde (CNS) e buscar atendimento nas unidades de saúde que compõem a rede.
• Disponibilidade: O fornecimento está sujeito à disponibilidade do dispositivo na rede pública de saúde e aos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas estabelecidos pelo Ministério da Saúde.

Como solicitar prótese ou órtese pelo INSS?

A solicitação de próteses e órteses não é feita diretamente ao INSS. Conforme explicado, o INSS não é o órgão responsável pelo fornecimento desses dispositivos. A via correta para solicitar próteses e órteses é o Sistema Único de Saúde (SUS).

O processo de solicitação pelo SUS geralmente envolve os seguintes passos:

1. Consulta Médica: O primeiro passo é procurar uma unidade de saúde do SUS (Posto de Saúde, Unidade Básica de Saúde - UBS) para uma consulta médica. O médico avaliará a condição de saúde e, se for o caso, emitirá uma prescrição médica detalhada para a prótese ou órtese necessária.
2. Encaminhamento: Com a prescrição em mãos, o paciente será encaminhado para um serviço especializado do SUS que realize a avaliação e o fornecimento desses dispositivos. Isso pode ser um Centro de Reabilitação, um hospital especializado ou uma clínica conveniada.
3. Avaliação Multiprofissional: No serviço especializado, uma equipe de profissionais (médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, protéticos/ortetistas) realizará uma avaliação completa para determinar o tipo exato de dispositivo, suas especificações e a adequação ao paciente.
4. Cadastro e Aguardo: Após a avaliação, o paciente será cadastrado em uma fila de espera para o recebimento do dispositivo, que pode variar de acordo com a complexidade e a disponibilidade.
5. Retirada e Adaptação: Uma vez disponível, o paciente será chamado para retirar a prótese ou órtese e receberá as orientações necessárias para seu uso e adaptação.

É fundamental ter em mãos documentos como:

• Documento de identidade (RG);
• Cadastro de Pessoa Física (CPF);
• Cartão Nacional de Saúde (CNS);
• Comprovante de residência;
• Laudo médico e prescrição detalhada.

O que fazer se o INSS negar o fornecimento?

Como o INSS não é o órgão responsável pelo fornecimento de próteses e órteses, ele não “nega” diretamente esse fornecimento. A negativa, se ocorrer, virá do Sistema Único de Saúde (SUS).

Se o SUS negar o fornecimento de uma prótese ou órtese, mesmo com a devida prescrição médica e justificativa clínica, existem algumas medidas que podem ser tomadas:

1. Revisão Administrativa:

   • Solicitar Justificativa por Escrito: Peça ao órgão do SUS responsável pela negativa que formalize a decisão por escrito, com a devida justificativa. Isso é fundamental para os próximos passos.
   • Recurso Administrativo: Verifique se há um procedimento de recurso administrativo dentro da própria estrutura do SUS. Muitas secretarias de saúde possuem ouvidorias ou canais para contestar decisões.
   • Ministério Público: O Ministério Público, como fiscal da lei e defensor dos direitos sociais, pode ser acionado para intervir e buscar o cumprimento do direito à saúde.

2. Ação Judicial:

   • Se as vias administrativas não forem bem-sucedidas, a alternativa é buscar o Poder Judiciário. A ação judicial pode ser proposta contra o Estado (União, Estado ou Município, dependendo da esfera de responsabilidade pelo fornecimento).
   • Documentação Necessária: Para uma ação judicial, serão essenciais:
     • Laudo médico detalhado, com a indicação da prótese/órtese, sua urgência e a justificativa de sua essencialidade para a saúde e qualidade de vida do paciente.
     • Comprovantes da negativa do SUS (se houver, a justificativa por escrito).
     • Comprovantes de que o paciente não possui condições financeiras de arcar com o custo do dispositivo (declaração de hipossuficiência, comprovantes de renda).
     • Orçamentos do dispositivo, se possível, para demonstrar o custo.

Conclusão: Entendendo seus direitos e próximos passos

A compreensão sobre a responsabilidade pelo fornecimento de próteses e órteses é fundamental para quem necessita desses dispositivos. Ficou claro que o INSS não possui a atribuição legal direta para o fornecimento de próteses e órteses, sendo sua função principal a gestão de benefícios previdenciários. A responsabilidade primária por garantir o acesso a esses dispositivos recai sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), que deve assegurar a integralidade da assistência à saúde.

Para os planos de saúde, a cobertura de próteses e órteses é condicionada à sua ligação com um procedimento cirúrgico, conforme interpretação da Lei n. 9.656/1998 pelo Superior Tribunal de Justiça.

Portanto, ao necessitar de uma prótese ou órtese, o caminho correto é buscar o atendimento no SUS, munido de prescrição médica detalhada. Em caso de negativa, existem recursos administrativos e judiciais para buscar a efetivação do direito à saúde, que inclui o acesso a esses dispositivos essenciais para a reabilitação e a melhoria da qualidade de vida. O conhecimento desses trâmites e a organização da documentação são passos importantes para a defesa dos direitos.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não substitui a orientação jurídica individual, em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB (Provimento 205/2021). As regras e os valores citados podem mudar; cada caso deve ser analisado de forma individual.