Negativa de Terapias para TEA e TDAH: O que Fazer?

A negativa de cobertura de terapias essenciais para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) pelos planos de saúde é uma preocupação frequente. Compreender os direitos e as medidas cabíveis é fundamental para garantir o acesso ao tratamento adequado.

O que é a negativa de terapias para TEA e TDAH pelos planos de saúde?

A negativa de terapias ocorre quando o plano de saúde se recusa a cobrir, total ou parcialmente, os tratamentos prescritos para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Essa recusa pode se manifestar de diversas formas, como a limitação do número de sessões, a não cobertura de determinadas modalidades terapêuticas ou a interrupção do tratamento em andamento.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado reiteradamente contra a limitação de sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA. Em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295), a Segunda Seção do STJ reconheceu que:

"é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista (TEA)."

Essa decisão se fundamenta na ausência de lei específica que autorize tal limitação na saúde suplementar, bem como na vedação genérica à imposição de limite financeiro às coberturas, conforme a Medida Provisória 2.177-44/2001, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998). As Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também reforçam essa proteção, estabelecendo cobertura obrigatória ilimitada para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.

Quais terapias para TEA e TDAH devem ser cobertas pelos planos de saúde?

Os planos de saúde devem cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA e TDAH, desde que haja indicação médica. A Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece como diretriz a atenção integral às necessidades de saúde, objetivando o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional.

Entre as terapias que devem ser cobertas, destacam-se:

• Psicologia: Incluindo abordagens como o Método ABA (Applied Behavior Analysis), que tem sido reconhecido pelo STJ como de cobertura obrigatória.
• Fonoaudiologia: Essencial para o desenvolvimento da comunicação.
• Fisioterapia: Para o desenvolvimento motor e coordenação.
• Terapia Ocupacional: Visando a autonomia e participação em atividades diárias.
• Equoterapia: O STJ já considerou a equoterapia como método de reabilitação, reconhecido pela Lei 13.830/2019, e sua cobertura é obrigatória quando há parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.
• Musicoterapia: Incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS), a musicoterapia também é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, desde que prescrita por médico assistente e realizada por profissional de saúde especializado.

A cobertura dessas terapias visa garantir o desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com TEA e TDAH, conforme as necessidades individuais e a prescrição médica.

O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia para TEA e TDAH?

Não, o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa é uma posição consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295).

O STJ fundamenta essa decisão em diversos pontos:

• Ausência de previsão legal: Não existe lei que trate especificamente da limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares na saúde suplementar. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) proíbe apenas a restrição do número de consultas médicas e de dias de internação hospitalar.
• Vedação genérica a limites financeiros: A Medida Provisória 2.177-44/2001 incluiu na Lei dos Planos de Saúde uma vedação genérica à imposição de limite financeiro às coberturas. Embora não cite expressamente terapias prestadas por psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, a referência a profissionais e serviços de saúde permite concluir que essa vedação se aplica a esses atendimentos.
• Resoluções Normativas da ANS: As Resoluções Normativas 469/2021 e 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceram e reafirmaram a cobertura obrigatória ilimitada para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Portanto, qualquer cláusula contratual ou norma de regulação que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares para TEA é considerada abusiva.

O que fazer se o plano de saúde negar as terapias para TEA ou TDAH?

Diante da negativa de cobertura de terapias para TEA ou TDAH pelo plano de saúde, existem passos que podem ser seguidos para buscar a garantia do direito ao tratamento.

1. Solicitação formal e documentação:

   • Certifique-se de que a prescrição médica detalha a necessidade das terapias, a frequência e a metodologia.
   • Faça a solicitação de cobertura ao plano de saúde por escrito, guardando o protocolo de atendimento.
   • Em caso de negativa, exija que a operadora forneça a justificativa por escrito, com o motivo da recusa. Essa justificativa é crucial para os próximos passos.

2. Reclamação na ANS:

   • A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador dos planos de saúde. É possível registrar uma reclamação formal contra a operadora.
   • A ANS pode intermediar a situação e, em alguns casos, determinar que o plano de saúde cumpra a cobertura.

3. Ação judicial:

   • Se as tentativas administrativas não forem bem-sucedidas, a via judicial pode ser necessária.
   • A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é favorável à cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares para TEA e à manutenção do tratamento em casos de TDAH.
   • Em muitos casos, é possível solicitar uma liminar, que é uma decisão judicial provisória e urgente, para que o tratamento seja iniciado ou mantido enquanto o processo principal tramita.

O plano de saúde pode interromper o tratamento de TEA ou TDAH em caso de rescisão do contrato?

Não, a operadora de plano de saúde não pode interromper repentinamente a cobertura para tratamento multidisciplinar de beneficiário diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ou Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo que exerça regularmente seu direito de resilição unilateral de contrato coletivo.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou esse entendimento, aplicando a tese fixada no Tema 1.082 do STJ. Essa tese se aplica a pacientes em tratamento médico cuja suspensão ou interrupção possa causar risco de morte ou agravamento da doença.

A obrigação de custeio pela operadora deve ocorrer até que uma das seguintes condições seja cumprida:

• Alta médica: Comprovação de que o paciente recebeu alta do tratamento.
• Estabilização do quadro clínico: Quando o estado de saúde do paciente se mostra estável e não há risco de agravamento com a interrupção.
• Migração para outro plano: O beneficiário migra para um plano de saúde familiar ou individual.
• Portabilidade de carências: O beneficiário realiza a portabilidade de carências para outro plano.
• Contratação de novo plano coletivo: O interessado contrata um novo plano coletivo.

A ministra Nancy Andrighi, relatora de um caso sobre TDAH, destacou que a Lei 14.254/2021, embora dirigida ao poder público, reforça a necessidade de acompanhamento integral do indivíduo com TDAH, incluindo o apoio terapêutico especializado por equipe multidisciplinar.

Contudo, a cobertura deve perdurar por um tempo razoável, sem se transformar em assistência vitalícia. A operadora não tem a obrigação de manter a cobertura se oferecer alternativas que impeçam a descontinuidade do serviço, como as opções de migração ou portabilidade mencionadas.

Conclusão: Seus direitos na cobertura de terapias para TEA e TDAH

A proteção dos direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) no acesso a terapias é um tema de crescente relevância jurídica. A legislação e a jurisprudência têm evoluído para garantir a atenção integral e o atendimento multiprofissional a esses indivíduos.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares para TEA é abusiva, reforçando a cobertura ilimitada para tratamentos essenciais. Além disso, terapias como ABA, equoterapia e musicoterapia, quando prescritas, devem ser cobertas pelos planos de saúde.

Mesmo em situações de rescisão de contrato, a interrupção abrupta do tratamento é vedada, devendo a cobertura ser mantida até a alta médica, estabilização do quadro clínico ou a efetiva migração para outro plano. A Lei 12.764/2012, por sua vez, estabelece diretrizes claras para a proteção e o acesso à saúde das pessoas com TEA.

A compreensão desses direitos é um passo fundamental para assegurar que as pessoas com TEA e TDAH recebam o suporte terapêutico necessário para seu desenvolvimento e qualidade de vida.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não substitui a orientação jurídica individual, em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB (Provimento 205/2021). As regras e os valores citados podem mudar; cada caso deve ser analisado de forma individual.