O Plano de Saúde não pode negar o tratamento para o autista, pois é um direito garantido pela legislação. Apesar disso, muitos planos alegam que tais procedimentos não estão dentro da cobertura. A boa notícia é que caso isso aconteça com você é possível reverter a decisão na via judicial.
O principal tratamento para os autistas é a chamada Análise Comportamental Aplicada ou Applied Behavior Analysis (ABA), trata-se de uma ciência que ajuda as crianças com autismo a desenvolverem habilidades importantes. Através desse tratamento, grande parte dos portadores de autismo conseguem se tornar independentes e capazes de participar de grupos sociais importantes.
No entanto, apesar da importância da ABA para o desenvolvimento de autistas, os planos de saúde costumam negar a cobertura total. Nessa hora é preciso conhecer os seus direitos.
Neste artigo você vai ver:
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O que diz a legislação sobre a relação do Plano de Saúde com o tratamento para o autista?
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O que os Planos costumam alegar para negar a realização da ABA?
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Como proceder caso o plano de saúde negue o tratamento completo para o autista?
Sumário
O que diz a legislação sobre a relação do Plano de Saúde com o tratamento para o autista?
Em dezembro de 2012, alguns direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ser assegurados pela Lei nº 12.764, batizada de “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”. Basicamente, a legislação reconhece que os autistas têm os mesmos direitos de pessoas com deficiência.
Ano passado houve outra atualização importante na legislação, que favorece os autistas. Em dezembro de 2022, a Lei nº 14.454/2022 foi publicada no Diário Oficial da União, o chamado ‘rol taxativo’ para a cobertura de planos de saúde foi derrubado. O que significa que as operadoras de assistência à saúde podem ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Dessa forma, não existem mais desculpas para que os planos de saúde não arquem com os custos totais do tratamento para autista, inclusive, a ABA. Mas, infelizmente essa realidade não é tão simples assim.
O que os Planos costumam alegar para negar a realização da ABA?
Apesar do tratamento para o autista ter respaldo legal, ainda assim, os planos de saúde buscam brechas na lei para não custear esse tratamento.
Isso porque a ABA envolve uma série de profissionais e procedimentos e isso pode sair muito caro. Assim, para economizar, os planos simplesmente desrespeitam a legislação. Os principais argumentos são os seguintes.
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O Plano não cobre esse tipo de tratamento
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O autismo não está dentro da lista de doenças obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que devem ser cobertas pelo plano.
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O autismo foi revelado após o Plano já estar vigente.
O Plano não cobre esse tipo de tratamento
Os Planos de Saúde costumam afirmar que não cobrem esse tipo de tratamento multidisciplinar, pois geralmente envolvem uma gama de profissionais, entre eles: psicólogo, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros. Mas essa justificativa não é válida, pois a ABA é fundamental para o desenvolvimento da pessoa com autismo.
Não realizar esses procedimentos podem trazer sérias perdas para a vida inteira, como ter dificuldade na fala, no convívio com outras pessoas, e a impossibilidade da inserção social. Devido a esta importância a legislação assegura o tratamento.
Assim como a fisioterapia, por exemplo, é assegurada para uma pessoa que fica tetraplégica.
O autismo não está dentro da lista de doenças obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que devem ser cobertas pelo plano.
Existe uma lista feita pela ANS que inclui uma série de doenças graves que obrigatoriamente devem ser cobertas pelos Planos de Saúde. Mas isso não significa que todos os demais problemas que a pessoa venha a ter, serão instintos do Plano.
A lista da ANS segue apenas como orientação, portanto, outras enfermidades diferentes daquelas que estão listadas, podem sim ser cobertas pelo Plano.
Esse argumento, portanto, é facilmente derrubado na via judicial.
O autismo foi revelado após o Plano já estar vigente.
Essa justificativa costuma ser utilizada pelos planos, mas ela não é válida. Já que, como vimos, em 2012 o autismo entrou para a lista de pessoas com deficiência. Dessa forma, a legislação obriga os planos a realizarem o tratamento sem cobranças adicionais, mesmo que o autismo tenha sido descoberto após a assinatura do Plano de Saúde.
Como proceder caso o plano de saúde negue o tratamento completo para o autista?
Caso o Plano de Saúde negue o tratamento completo ao autista, independente do argumento, você deve conversar com um advogado especialista em direito do consumidor, que tenha experiência em casos envolvendo planos de saúde.
O advogado vai dar a orientação correta, na maioria dos casos é possível reverter essa decisão na via judicial. Lembrando que é muito importante, que a pessoa tenha acesso ao tratamento o mais cedo possível, para que se desenvolva e possa ter uma vida com independência.
Por isso, essa luta é realmente válida. Poucas pessoas têm condições de pagar o tratamento completo fora do Plano, pois os valores podem alcançar cerca de R$300 mil ao mês. E o Sistema Único de Saúde (SUS), nem sempre custeia todo o tratamento, na velocidade que a pessoa precisa.
Assim, o auxílio do Plano neste momento é crucial neste momento. Cada dia que passa sem o tratamento pode ser uma perda para o paciente.
Dessa forma, caso precise de orientação jurídica, não exite, basta clicar no botão abaixo e conversar comigo sobre os seus direitos.
